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对桥小脑角（CPA）区的病变进行手术常采用的是乙状窦后入路，采用内镜辅助下操作可以减少小脑牵拉、缩小骨窗范围，且更有利于脑干前方结构的显露，但操作空间狭小仍然是面临的主要障碍，而使用乙状窦前后双通道进行内镜下操作可以解决这个难题，因此，美国纽约州康奈尔大学医学院 Bernardo 教授就内镜下乙状窦前后双通道入路对 CPA 区的显露进行了解剖学研究。
图 1. 乙状窦前后双通道下内镜辅助入路的模式图（乙状窦被游离，乙状窦前作为内镜观察通道，乙状窦后作为显微操作通道）
将头颅标本乳突置于最高点，耳后弧形切口，从星点上 3 cm 至二腹肌沟下 2 cm，星点下 1 cm 钻孔作为关建孔，铣开乙状窦后骨窗作为显微操作通道，骨窗直径 4 cm。
向前方磨除乳突气房后暴露乙状窦及其前方的骨窗（上界为岩上窦、下界为颈静脉球、外侧界为乙状窦前缘、内侧界为迷路），在窦膜角和内淋巴囊之间沿乙状窦前缘剪开硬膜作为内镜观察通道，沿乙状窦后缘剪开硬膜并向前牵拉乙状窦，以增加乙状窦后显微操作空间。
图 2. 2D（a）和 3D（b）显微镜下观察到的游离的乙状窦（乳突气房及颞骨岩部被磨除，显露乙状窦前硬脑膜）
图 3. 2D（a）和 3D（b）显微镜视野下的乙状窦前硬膜（前界为迷路，后界为乙状窦，上界为岩上窦，下界为颈静脉球）
图 4. 2D（a）和 3D（b）显微镜视野下的颞骨解剖，显示迷路、面神经、颈静脉球、内淋巴囊和导管的毗邻关系
图 5. a：从窦膜角开始向颈静脉球方向剪开乙状窦前硬膜，直至内淋巴囊，沿乙状窦后缘剪开乙状窦后硬膜；b：乙状窦前硬膜剪开后伸入内镜进行辅助观察，乙状窦后硬膜剪开后作为手术操作通道
为了便于评价内镜下 CPA 区的显露程度和操作便利性，将 CPA 区划分为 9 个亚区。划分方法为：
将舌下神经管后壁与颈静脉孔前缘之间的连线作为内侧连线，外侧连线与之平行并通过颈静脉孔后缘，按照这两条假想连线将 CPA 区划由外向内分成三个部分：后外侧区（PLC）、中间区（MC）、前内侧区（AMC）；
将双侧内听道上缘的连线作为上方连线，双侧颈静脉孔前缘顶端的连线作为下方连，按照这两条假想连线，后外侧区被分为：后外侧上区（sPLC）、后外侧中区（cPLC）、后外侧下区（iPLC），中间区被分为：中间上区（sMC）、中间中区（cMC）、中间下区（iMC），前内侧区被分为：前内侧上区（sAMC）、前内侧中区（cAMC）、前内侧下区（iAMC）。
图 6. CPA 分区的模式图（a）骨性结构（b）含神经血管结构。通过两条虚拟连线，即内侧连线和外侧连线（蓝色），将 CPA 区分为三个部分。内侧连线通过舌下神经管后壁和颈静脉孔前缘，外侧连线与之平行并通过颈静脉孔后缘，三个部分分别为后外侧区、中间区和前内侧区；通过上方连线和下方连线（红色），这三个部分进一步分为上、中、下三个亚区；上方连线通过双侧三叉神经的下表面，下方连线通过双侧颈内动脉的下表面。颈静脉球的下表面为整个分区的下界
对各个分区的显露程度及操作便利性参照评分标准进行评估，并对显微镜下、单通道内镜下和双通道内镜下三种入路的结果进行对比分析。
表 1. 显露程度和操作便利性评分标准
表 2. CPA 各分区内的神经血管结构
表 3. 显微镜和内镜下 CPA 各分区显露程度和操作便利性评分
图 7. 2D（a）和 3D（b）显微镜视野下右侧后外侧区和中间区内的 V、VI、VII、VIII、IX、X 颅神经和 AICA
图 8. 2D（a）和 3D（b）显微镜视野下左侧后外侧区和中间区内的 V、VII、VIII、IX、X 颅神经、AICA 和小脑绒球
图 9. 2D（a）和 3D（b）显微镜视野下左侧后外侧区和中间区内的 V、VII、VIII 颅神经、AICA 和岩静脉
图 10. 2D（a）和 3D（b）内镜视野下右侧中间区内的 VI、VII、VIII 颅神经和 AICA（使用 0° 3D 镜头可以更好的观察 VII、VIII 与 AICA 的关系）
图 11. 2D（a）和 3D（b）内镜视野下右侧中间区内的 IX、X、XI 颅神经和 PICA（内镜下颈静脉孔神经部内分隔 IX 与 X 颅神经的骨嵴显示更清晰）
图 12. 2D 内镜视野下右侧中间区内的 VII、VIII、IX、X 颅神经、AICA 的分支以及四脑室脉络丛（乙状窦前通道内镜的辅助观察，有利于该区域内的操作）
图 13. 2D（a）和 3D（b）内镜视野下左侧前内侧上区内的 IV 颅神经，紧邻天幕裂孔及 SCA 襻
图 14. 2D（a）和 3D（b）内镜视野下的右侧前内侧上区。SCA 起始部紧邻天幕裂孔
图 15. 2D（a）和 3D（b）内镜视野下的右侧前内侧上区。IV 颅神经紧邻 SCA
图 16. 2D（a）和 3D（b）内镜视野下的右侧前内侧上区。IV 颅神经紧邻 SCA 和天幕裂孔
图 17. 2D（a）和 3D（b）内镜视野下的左侧前内侧上区。V 颅神经紧邻 AICA
图 18. 2D（a）和 3D（b）内镜视野下的左侧前内侧上区。IV、V 颅神经和 SCA，紧邻天幕
图 19. 2D（a）和 3D（b）内镜视野下的右侧前内侧中区。VI 颅神经的向岩骨尖走行并进入 Dorello’s 管
图 20. 2D（a）和 3D（b）内镜视野下的左侧前内侧中区。AICA 从基底动脉 BA 侧方发出
图 21. 2D（a）和 3D（b）内镜视野下的左侧前内侧下区。BA 侧方、分支、AICA 及椎动脉 VA 的起始部
乙状窦后入路对于 CPA 区的显露是简单直接的，通过内镜辅助可以更好的观察这一空间狭小、神经血管密集的区域，3D 镜头的使用可以给术者提供更为真实的观察体验，然而良好的观察并不等同于操作便利，在同一通道下使用内镜进行辅助操作的缺点也是很明显的，例如镜头不够纤细，容易阻挡手术器械的进出，而且观察视野也有限。
乙状窦后入路最难处理的是 CPA 前内侧部分，而联合乙状窦前通道进行内镜辅助可以很好地解决这一难点。一方面双通道将内镜观察和手术操作分开，互不干扰，另一方面乙状窦游离后向前牵拉可以增加手术操作空间。
使用不同角度的镜头可以最大限度的减少视野盲区，观察 MC 可用 0°镜头，观察 AMC 可用 30°和 45°镜头。向前牵开乙状窦后在 45°镜头下可以更好的观察到外展神经位于面听神经之前进入 Dorello’s 管，且可以观察到小脑前下动脉从基底动脉发出的部分。
随着硬件设备性能的增强，内镜 3D 镜头已经解决了过去分辨率不足的问题，在观察 CPA 区神经血管的毗邻关系时能够起到更好的作用。双通道还可以允许两名医生双手同时进行操作，提高操作的稳定性，降低操作的难度。
总之，乙状窦前后双通道可以提供内镜下良好的观察视野和充足的操作空间，结合 3D 镜头的使用，可以提供给术者更为真实的观察体验。如果内镜镜头直径能够进一步缩小，协同显微镜一起，将成为神经外科医生处理桥小脑角区病变的利器。
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